国度医保局印发《区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案》

国度医疗保障局办公室关在印发区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案的通知

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2020-10-19 16:42:31

国度医疗保障局办公室关在印发区域点数法总额预算

以及按病种分值付费试点事情方案的通知

医保办发〔2020〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆出产设置装备摆设兵团医疗保障局：

为落实《中共中心国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，连续推进医保付出体式格局鼎新，提高医疗办事通明度，晋升医保基金使用效率，我局制订了《区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案的通知》（如下简称《试点事情方案》）。现将《试点事情方案》印发给你们，请根据要求构造试点都会申报质料，在10月20日以前报送我局医药治理司。

附件：区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案

国度医疗保障局办公室

2020年10月14日

附件：

区域点数法总额预算以及按病种分值付费试点事情方案

为落实《中共中心 国务院关在深化医疗保障轨制鼎新的定见》，连续推进医保付出体式格局鼎新，提高医疗办事通明度，晋升医保基金使用效率，制订本方案。

1、整体要求

（一）引导思惟

以习近平新时代中国特点社会主义思惟为引导，周全贯彻落实党的十九年夜以及十九届二中、三中、四中全会精力，以人平易近康健为中央，阐扬医保基金战略性采办作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗办事，提高医保基金使用绩效，晋升医保邃密化治理办事程度。

（二）基来源根基则

对峙以人平易近为中央，把点数法以及区域总额预算联合，促成医疗资源有用哄骗，出力保障参保职员基本医疗需求。对峙通明高效，以主观数据为支撑，充实反应医疗办事产出，调动医务职员踊跃性。对峙尊敬医疗纪律，实施多元复合付出体式格局，实现住院医疗用度全笼罩。对峙动态维护，多方沟通协商，完美病种组合目次、病种分值等动态维护机制。

（三）试点方针

用1-2年的时间，将兼顾地域医保总额预算与点数法相联合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合付出体式格局。成立起现代化的数据管理机制，造成数据收罗、存储、使用的规范以及尺度。慢慢成立以病种为基本单位，以成果为导向的医疗办事付费系统，完美医保与医疗机构的沟通构和机制。增强基在病种的量化评估，使医疗举动可量化、可比力。造成可自创、可复制、可推广的经验，为下一步于更年夜规模推广打好根蒂根基。

2、试点规模以及要求

以地级市兼顾区为单元。试点都会应切合如下前提：本地当局高度器重以及撑持试点事情，有较强的介入基在年夜数据的病种分值付费体式格局鼎新意愿或者已经开展病种分值付费事情；试点事情对于辖区内医疗机构全笼罩；医保部分有威力负担国度试点使命，牵头制订当地配套政策，并兼顾推进试点；试点都会已经做实基本医疗安全市级兼顾，最近几年来出入基本均衡；医保经办治理机构具有较强的构造威力以及治理办事威力，具有使用疾病诊断以及手术操作、药品、医用耗材、医疗办事工程、医保结算清单等天下同一的医保信息营业编码的根蒂根基前提。

3、构造治理

国度医保局卖力制订试点事情方案，提出试点都会选择以及监测评估尺度，完美协商构和机制并引导各地开展试点事情。

省级医保部分卖力试点都会的挑选、认定、培训、引导及查核等事情。

首都医科年夜学国度医疗保障研究院受国度医保局委托，构造专家建立技能引导组，协助我局制订按病种分值付费技能规范、分组方案以及治理措施，为各地医保部分开展试点事情提供技能撑持。

4、试点内容

（一）实施区域总额预算治理

兼顾地域要根据以收定支、出入均衡、略有节余的准则，并综合思量各种收入危害的环境下，兼顾思量物价程度、参保人医疗消费举动、总额增加率等要素，成立健全医保经办机构与定点医药机构的协商构和机制，合理确定医保总额预算指标。再也不细化明确各医疗机构的总额节制指标，而是把工程、病种、床日等付费单位转换为必然点数，年末按照各医疗机构所提供办事的总点数和地域医保基金收入预算指标，患上出每一个点的现实价值，根据各医疗机构现实点数付费。

（二）实现住院病例全笼罩

国度层面同一确定病种分值目次库、焦点与综合病种的划分尺度等。试点都会按照当地数据，根据同一病种组合法则，造成各自都会的病种分值目次焦点病种与综合病种库。试点都会根据当地区前3年纪据举行全样本数据病例平均医疗用度测算，确定焦点病种的分值。对于在综合病种、异样高值的病例，可����APP经由过程病例单议、专家评审等体式格局确定病种分值。对于在异样低值的病例，按现实用度确定病种分值。确定精力类、痊愈类及平和平静疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。

（三）制订配套的结算体式格局

按照按病种分值付费的特色，完美响应的医保经办规程以及和谈治理流程。医保经办机构根据今年度基金预算收入的总量，预拨必然周期资金（准则上为一个月），并于周期内按点数法结算。试点都会开展病种用度测算，分类汇总病种及用度数据，按照各病种平均用度等要素计较分值。试行分值浮念头制，引入医疗机构等级系数，区别差别级别医疗机构分值，并动态调解。对于合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治威力的病种，制订的病种分值尺度于差别等级医疗机构应连结一致。年末对于医疗机构开展绩效查核，根据和谈商定将绩效查核与年关清理挂钩。

（四）制造数据中央

于具有使用天下同一的相干医保信息营业编码的根蒂根基上，开展医保结算清单、医保用度明细表等的品质节制事情。增强数据管理威力设置装备摆设，制订数据填写、收罗、传输、贮存、使用等有关治理措施。开展医保信息体系数据库动态维护、编码映照以及有关接口改造等事情，为医保付出体式格局鼎新以及医保治理邃密化打下根蒂根基。

（五）增强配套羁系办法

针对于病种分值付费医疗办事的特色，充实阐扬年夜数据的作用，制订有关羁系指标，实施基在年夜数据的羁系。增强基在病种的量化评估，促成地域医疗办事通明化，防止高套编码、冲点数等举动。增强重点病种监测，确保医疗品质。

（六）完美和谈治理

由试点地域规范当地的和谈文本，完美按病种分值付费相干内容，对于总额预算、数据报送、分组、结算等予以详细划定，强化医疗举动、办事效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责瓜葛，落实有关尺度、轨制。

（七）增强专业技能威力设置装备摆设

建立包孕医保经办机构、医疗机构和年夜学、科研机构职员等组建的专家步队。造成以包管品质、节制成本、规范诊疗、提高医务职员踊跃性为焦点的按病种分值付费以及绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按工程，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数造成可比瓜葛，实现全区域点数法总额预算。

5、实行步调

（一）报名阶段

2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参测验点都会的前提，选择切合前提的都会，造成申请陈诉报送到国度医保局。

（二）预备阶段

2020年10月尾前，国度医保局评估并确定试点都会名单。开端完成国度病种组合目次框架及相干根蒂根基尺度。

2020年10-11月，各试点都会报送汗青数据，由国度医保局同一构造使用试点都会数据造成当地化的病种分组。开展国度试点技能规范培训，引导试点都会把握病种组合、分值付费的基来源根基理以及要领，完美病种分值付费国度试点的配套文件。联合天下医保信息平台设置装备摆设，根据最新技能尺度规范以及同一医保信息营业编码尺度，由各试点都会完美与试点医疗机构的信息接口改造，及时收罗所需数据。

（三）付费阶段

2020年12月，各试点都会使用及时数据以及当地化的分组方案实施预分组，做好付费技能预备事情。

自2021年3月起，按照试点地域技能预备以及配套政策制定环境，具有前提的地域存案后可以先行启动现实付费；2021年年末前，全数试点地域进入现实付费阶段。

6、试点保障机制

（一）构造带领机制

各试点都会医保部分重要卖力同道要牵头建立试点带领机构，指定专人卖力试点事情，构造技能专家步队，周全落实试点使命以及要求。各试点都会要充实调动医疗机构的踊跃性，成立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺遂举行。

（二）按期陈诉机制

由试点地域医保部分按期总结事情进展及成效，造成阶段性陈诉，按划定时间上报国度医保局（另行通知），包孕处所病种组合目次动态维护以及分值付费尺度测算等根蒂根基预备事情进展，和详细的构造实行环境、开展效果等。

（三）监测评估机制

由国度医保局构造专家开展跟踪评价，对于试点地域按病种分值付费事情进展、医保基金运转环境举行监测，对于医保邃密化治理威力以及办事程度晋升、医疗机构运转机制改变、参保人受益等付费实行效果举行阶段评估。

（四）进修交流机制

增强试点地域间交流进修，实时总结试点经验做法，造成典型案例，将进步前辈地域重要做法、阶段性结果、配套政策划定等举行宣传推广，动员试点进展。

（五）宣传指导机制

踊跃做好构造宣传，确保试点都会的医疗机构、行政部分、参保群众充实相识以及理解付出体式格局鼎新于提高医疗资源的使用效率、改良医疗办事可及性、提高医务职员踊跃性方面的主要作用，为试点事情营建精良言论气氛。

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